MANEJO DE PRESIONES

Existen cuatro pilares fundamentales para minimizar el efecto de la presión: movilización (actividad y ejercicio), cambios posturales, utilización de superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) y protección local ante la presión.

MOVILIZACION

• Elaborar un plan de cuidados que estimule la actividad y el movimiento del paciente


• El paciente y/o el cuidador colaborarán en el plan de cuidados establecido y se les informará de la importancia que tiene sobre la circulación la realización de ejercicios activos y pasivos
• Levantar de la cama para deambular o levantar del sillón dos o tres veces al día (si la situación del paciente lo permite)


• Se proporcionará dispositivos de ayuda como muletas, andador, barandilla en lateral de la cama, etc.


• En los pacientes con movilidad comprometida se realizarán ejercicios pasivos.


• Considerar la derivación a fisioterapia.

CAMBIOS POSTURALES

Los cambios posturales son imprescindibles en la prevención y en el tratamiento de las úlceras por presión (UPP). Cada vez es más frecuente encontrar en los domicilios personas con dependencia severa o total. Es importante enseñar al paciente a reposicionarse por sí mismo o, en su defecto, entrenar al cuidador en la aplicación de los cambios posturales.
Los cambios posturales se realizan para reducir o aliviar la duración y la magnitud de la presión sobre las zonas vulnerables del cuerpo. Las altas presiones sobre las prominencias óseas durante un corto espacio de tiempo resultan igual de dañinas que las bajas presiones sobre prominencias óseas durante un largo espacio de tiempo. Para reducir el riesgo de que el paciente desarrolle UPP hay que reducir eltiempo y la cantidad de presión a los que está expuesto.
El cambio de posición consiste en mover al paciente a una posición diferente para eliminar o redistribuir la presión de una parte del cuerpo. Si un paciente con una UPP permanece acostado o soporta peso en la
zona afectada, se interrumpe el flujo sanguíneo en los capilares de los tejidos y no hay suministro de oxígeno o de nutrientes hacia la herida ni eliminación de los productos de desecho desde la herida (necesario para
la cicatrización). La mejor práctica internacional preconiza el cambio de posición como un componente integral de una estrategia de tratamiento de las UPP. Aunque se recomienda el cambio de posición, todavía existen pocas pruebas científicas para basar las decisiones clínicas. Existe una gran confusión respecto a la frecuencia del cambio de posición necesaria: la Agency for Healt Care Policy and Research, de Estados Unidos (AHCPR, 1992) recomienda cambios cada dos horas, mientras que el European Pressure Ulcer Advisory Panel (EUAP, 1988) y el National Institute of Clinical Evidence del Reino Unido (NICE, 2005 recomiendan movilizar al paciente de acuerdo con lo requerido por cada uno.

En términos generales, no hay pruebas disponibles provenientes de ensayos controlados aleatorios (ECA). El cambio de posición aún tiene una función central en el tratamiento de los pacientes con UPP. Esto no es un concepto nuevo, realmente se ha tratado en la bibliografía durante mucho tiempo y, ya desde 1848, Robert Graves describía cómo las úlceras podían prevenirse y las trató con más efectividad mediante el cambio de posición. A día de hoy, la cuestión de si el cambio postural logra alguna diferencia en la cicatrización de la úlcera todavía tiene que ser investigada de una forma metodológicamente sólida. El cambio postural continúa recomendándose como parte de las estrategias de prevención y tratamiento de las UPP.

Recomendaciones generales

•  El cambio de postura del paciente como estrategia de prevención debe tener en cuenta el estado del paciente y la superficie de apoyo que se esté utilizando.
•  La frecuencia de cambios posturales dependerá del individuo y de la superficie de apoyo que se esté usando.
•  La frecuencia de cambios posturales vendrá determinada por la tolerancia del tejido del individuo, su grado de actividad y movilidad, su estado de salud general, los objetivos globales del tratamiento y una evaluación del estado de la piel.
•  Si el paciente no responde como se esperaba al régimen de cambios posturales hay que reconsiderar la frecuencia y el método empleados.
• La necesidad de cambios posturales debe valorarse de forma regular.
• Los pacientes de más peso necesitan un número mayor de recolocaciones.
•  Se evitará colocar al paciente directamente sobre las prominencias óseas y sobre las úlceras.
•  Los cambios posturales mantendrán la comodidad del paciente, su dignidad y su capacidad funcional.
• Es necesario cambiar la postura al paciente de manera que se alivie o se redistribuya la presión.
•  Se evitará ubicar al paciente directamente sobre dispositivos como tubos o sistemas de drenaje.
•  Se utilizarán aparatos auxiliares para desplazar a los pacientes y reducir así la fricción y la cizalla
• Se registrará la pauta de cambios posturales especificando la frecuencia, la posición adoptada y la evaluación del resultado del régimen de recolocación.

Recomendaciones para pacientes encamados

•  En términos generales, se realizarán cambios posturales cada 2 o 5 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotación determinada
• Utilizar superficies especiales adecuadas.
•  La cama estará lo más horizontal posible.
•  Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre sí.
•  Evitar posturas que aumenten las presiones, como la de Fowler de más de 30º, la posición acostado de lado de 90º (no sobrepasar los 30º de inclinación) o la posición semirecostado.
•  Si es necesario que el paciente se siente en la cama, evitar la elevación del cabecero y la posición de hombros caídos, que provoca presión y cizalla en el sacro y el cóccix. Esta postura se mantendrá el menor tiempo posible.
• Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio del paciente.
• No arrastrar al paciente al cambiarlo de postura. Para evitar esto se recomienda colocar (perfectamente estirada) una tercera sábana entremetida o sábana travesera.
•  Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas.
•  Seguir las recomendaciones de salud laboral sobre manejo de pesos y carga.

Recomendaciones para pacientes en sedestación

•  Colocar al paciente de manera que le sea posible realizar todas las actividades que pueda.
•  Situar los pies sobre un banquito o un reposapiés cuando los pies no alcancen el suelo (ya que cuando los pies no descansan sobre el suelo, el cuerpo se desliza hacia fuera de la silla).
•  Limitar el tiempo que un paciente está sentado en una silla sin alivio de la presión. Cuando un paciente está sentado, el peso del cuerpo causa la mayor exposición a la presión que puede ejercerse sobre las tuberosidades isquiáticas. Como el área cargada es relativamente pequeña, la presión será alta; por lo tanto, sin alivio de la presión, se originará una UPP muy rápidamente.
•  Utilizar un sillón adecuado, cómodo, con reposabrazos y el respaldo un poco inclinado hacia atrás
• Adaptar la profundidad de la silla a la longitud del muslo.
• Colocar al paciente con la espalda lo más recta posible y apoyada en el respaldo. Valorar la necesidad de dispositivos de ayuda para mantener la postura.
• Instruir al paciente para que se recoloque cada 15 minutos. Si no pudiera, hay que formar al cuidador para que lo haga por lo menos cada hora.
•  El paciente de alto riesgo no debe permanecer más de 2 horas sentado, aunque se utilicen sistemas de alivio de la presión.
•  Se emplearán cojines especiales de alivio de presión. No se utilizarán cojines con forma de flotador, ya que provocan edema, congestión e isquemia y favorecen la aparición de UPP 
•  Si el paciente tiene úlceras en la zona sacra, evitar que esté sentado. Sentarlo solo en periodos limitados (en las comidas).
•  Si no se pueden mantener estas recomendaciones, retornar al paciente a la cama.

Posiciones terapéuticas


Decúbito supino

• Colocar al paciente boca arriba, sin elevar la cabeza más de 30º.
•  Poner una almohada debajo de la cabeza, cuello y región superior de los hombros.
•  Situar un cojín debajo de las piernas (gemelos), evitando el contacto de los talones con la cama.
• Mantener los pies en ángulo recto, antiequino.
• En la zona lumbar, si existe una marcada lordosis, se pude colocar una pequeña almohada.
• Colocar almohadas debajo de los brazos. Estas almohadas evitan la rotación externa de la cadera.
•  Mantener la cabeza alineada con el resto del cuerpo, las rodillas en posición ligeramente flexionada evitando la hiperextensión (si es necesario, situar una almohada debajo de las rodillas), codos y manos en ligera flexión.
  Las zonas corporales que soportan mayor presión en esta posición son: talones, cóccix, sacro, zona occipital, escápulas y codos

Decúbito lateral

•  Poner al paciente de costado, girándolo en bloque, para continuar la alineación corporal.
• Situar una almohada debajo de la cabeza y el cuello.
• Colocar una almohada paralela a la espalda, manteniendo la alineación corporal, y sacar hacia fuera el hombro sobre el que se apoya el paciente. La espalda quedará apoyada en la almohada formando un ángulo de 30-45º.
•  Situar una almohada entre las piernas, desde la ingle hasta el pie, consiguiendo una posición oblicua de 30º o de decúbito lateral parcial y evitando la fricción entre las rodillas. Las piernas quedarán en
  ligera flexión.
•  Almohada debajo del brazo superior.
•  Pies y manos en posición funcional

Las zonas corporales que soportan mayor presión es esta posición son: orejas, omóplatos, costillas, crestas ilíacas, trocánteres, gemelos, tibias y maléolos.

Decúbito prono

•  Girar al paciente hasta que quede bocabajo y ubicar la cabeza de lado sobre una almohada pequeña. Si es posible, mejor sin almohada para favorecer el drenaje de las secreciones.
• Almohada en la región esternal sin coger los hombros. Colocar los brazos en extensión ligeramente flexionados.
•  Poner otra almohada entre el diafragma (por debajo de las mamas en las mujeres) y las crestas ilíacas para favorecer la expansión torácica y para mantener la espalda recta. No apoyar las crestasilíacas sobre la almohada.
• Almohada bajo la porción inferior de las piernas y los pies en ángulo recto.
• Liberar de presión los dedos de los pies, las rodillas, los genitales y los pechos

Las zonas corporales que soportan mayor presión es esta posición son: mejillas y orejas, mamas en mujeres, genitales en hombres, apófisis acromial de hombros, rodillas y dedos de los pies.

Sedestación

• Lo ideal es utilizar un sillón cómodo y con el respaldo un poco inclinado hacia atrás.
•  Colocar una almohada detrás de la cabeza y en la región cervical y un cojín en la zona lumbar.
• Situar otra almohada bajo las piernas y debajo de los pies, manteniéndolos en ángulo recto.
•  Poner una almohada debajo de cada brazo.
•  Cuidado con la ubicación de las sondas y bolsas colectoras.
• Si está sentado en una silla, separar un poco las rodillas para evitar el contacto entre las prominencias óseas.
• Si está sentado en la cama (posición de Fowler) se flexionarán un poco las rodillas para liberar el hueco poplíteo y así evitar la hiperextensión y el deslizamiento.
  Las zonas corporales que soportan mayor presión es esta posición son: omóplatos, sacro y tuberosidades isquiáticas.

Superficies especiales para el manejo de la presión


Las superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) son superficies que presentan propiedades de reducción o alivio de la presión y sobre la que puede apoyarse una persona totalmente o en parte.
Algunas superficies pueden reducir el efecto de la fricción y del cizallamiento, así como el calor y la humedad.

•  Reducción de presión: disminuyen la presión en los tejidos, no necesariamente por debajo del cierre capilar, al repartirse la presión por todo el cuerpo del paciente.
• Alivio de presión: proceso dinámico que consiste en eliminar la presión en periodos de tiempo determinados, lo cual se consigue alternando diferentes tipos de presiones en distintos puntos de apoyo. En este caso, la presión se reduce por debajo de la oclusión capilar.
  Los distintos tipos de superficie de apoyo se dividen en dos grupos: superficies estáticas y dinámicas

Superficies estáticas


Actúan aumentando el área de contacto con el paciente y repartiendo la presión. Son superficies estáticas las colchonetas, los colchones y cojines de diverso material:

•  De espuma de alta densidad (poliuretano).
• De fibras especiales (siliconadas).
• Viscoelásticos
• De aire.
•  De gel.

Las espumas viscoelásticas sontermosensibles, se adaptan a la forma del cuerpo y reducen los puntos de
presión entre el cuerpo y la superficie de descanso. Existen colchones diseñado para incubadoras con una
capa de 3 cm.
Las fibras siliconadas son fibras de núcleo hueco que proporcionan un flujo de aire constante. Se adaptan a la forma del cuerpo distribuyendo la presión. Existen también dispositivos como cojines y colchonetas,
así como algunos para recién nacidos.
Las superficies de aire están formadas por dos circuitos de células de aire que se inflan y desinflan secuencialmente en los cambios de posición del paciente.
Las superficies de gel suelen ser cojines y protectores de formas y tamaños diversos. Son muy pesados.

Superficies dinámicas

Se pueden variar los niveles de presión mediante un cambio constante de los puntos de apoyo del paciente:

• Colchonetas y cojines. Alternantes de aire, de celdas pequeñas, medianas y grandes.
•  Colchones. De reemplazo de aire alternante
•  Camas. Fluidificadas y bariátricas. Camas que realizan cambios posturales automáticos.

Las colchonetas de celdas pequeñas (se colocan encima del colchón) están fabricadas en PVC y formadas por celdas con forma de burbuja y poca altura. Constan de un compresor que infla y desinfla las celdas,
aliviando la presión en diferentes puntos durante periodos cortos.

Existen distintos modelos según la altura de la celda y la duración del ciclo. El peso máximo del paciente oscila entre 90 y 120 kg.

La colchoneta de celdas medianas está formada por celdas independientes con forma de tubo, que se pueden sustituir si se perforan. Hay varios modelos según el número y la altura de las celdas, la duración
del ciclo, si tienen sistema de resucitación cardiopulmonar (RCP), la rapidez y la facilidad para vaciar las celdas del tórax. El peso máximo del paciente es de 90 a 140 kg.

La colchoneta de celdas grandes tiene las celdas de más de 20 cm. Existen modelos con tres o más zonas diferenciadas y en cada una de ellas el ciclo de inflado es independiente del resto y así se pueden seleccionar las zonas del cuerpo del paciente con riesgo de desarrollar UPP. La zona de la cabeza puede estar estática o a baja presión continua, en la zona del cuerpo hay ciclos de baja presión alterna y la frecuencia de los ciclos aumenta en la zona de los talones. El peso máximo del paciente es de 90 a 180 kg.

El colchón dinámico de reemplazo sustituye al colchón tradicional. Está formado por una base de espuma de densidad alta sobre la que se incorporan celdas de 21 cm de altura de poliuretano en forma de tubo y todo ello cubierto por una funda. Hay diversos modelos según el número y altura de las celdas, duración del ciclo (de 5 a 25 minutos), el sistema de RCP o la posibilidad de seleccionar superficie firme para los cuidados. El peso máximo del paciente es de 120 a 250 kg.

El colchón de reemplazo de lateralización es similar al anterior pero con grupos de celdas longitudinales, que permiten mantener al paciente en decúbito lateral vaciando las diferentes secciones.

La cama bariátrica se puede colocar en cualquier posición: lateral, vertical o en sedestación. Incluye una SEMP dinámica, puede tener sistema rotatorio y soporta hasta un peso superior a 400 kg.

La cama fluidificada consiste en un tanque profundo con microesferas de vidrio calcosódico y un flujo constante de aire que pasa al tanque agitando las esferas, las cuales adquieren las características de un líquido. Está indicado para pacientes con UPP múltiples. El paciente experimenta una sensación cómoda de flotación sin sentirse inestable.

Es muy importante destacar que el uso de las SEMP no sustituye al resto de los cuidados, cambios posturales, cuidados de la piel, etc.

Recomendaciones para el uso de SEMP

•  Para la selección de una superficie de apoyo apropiada se deben tener en consideración, además del nivel percibido de riesgo o la categoría de la úlcera, factores como el nivel de movilidad en la cama y las circunstancias de la provisión de cuidados.
• Seleccionar una SEMP compatible con el contexto de los cuidados.
• Verificar que la superficie de apoyo esté dentro del periodo de vida útil.
•  No hay evidencias de la superioridad de un colchón de espuma de gran especificación sobre otros colchones alternativos de espuma de alta especificación.
•  Utilizar una SEMP dinámica en el caso de pacientes con un mayor riesgo de desarrollar úlceras por presión si no es posible realizar una recolocación manual frecuente.
•  Tanto los colchones activos de reemplazo como los sobrecolchones tienen una efectividad similar en cuanto a la incidencia de las UPP.
•  No utilizar sobrecolchones de aire de presión alternante formados por pequeñas celdas (< 10 cm) ya que no pueden inflarse lo suficiente como para asegurar el alivio de la presión sobre las celdasde aire desinfladas.
• Utilizar SEMP cuando el paciente esté en sedestación.
• La elección de las SEMP para pacientes con UPP deben hacerla profesionales sanitarios.

Criterios para la elección de las SEMP


No existe ninguna evidencia científica para la elección de unas u otras SEMP. En general, los ECA que examinaron las SEMP de presión alternante están mal redactados y son muy pequeños, por lo tanto se
necesitan más ensayos para determinar su eficacia clínica. El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) estableció mediante consenso algunas recomendaciones:

•  Pacientes de bajo riesgo: superficie estática (colchón viscoelástico o colchón de espuma de alta densidad)
• Pacientes de riesgo medio: superficie dinámica (colchoneta de aire alternante de celdas grandes).
• Pacientes de alto riesgo: colchón de aire alternante de celdas grandes, colchón de aire alternante de posicionamiento lateral.
  Los pacientes de riesgo medio y alto, cuando estén en sedestación, deben utilizar un cojín con capacidad de reducción de la presión.
  Es muy importante recordar que la utilización de las superficies especiales de apoyo no sustituye los cambios posturales ni el resto de los cuidados

Protección local ante la presión


Para la protección local se pueden utilizar, en las zonas de riesgo, sistemas especiales que reducen la presión. Estos dispositivos deben cumplir los siguientes requisitos:

•  Permitir la inspección de la piel al menos una vez al día.
• Que sean compatibles con otros cuidados.
•  Al retirarlos, no deben erosionar la piel.

Se pueden dividir los dispositivos especiales en tres tipos:

•  Posicionadores.
•  Protectores locales.
•  Apósitos.

Posicionadores


Son sistemas que permiten una correcta colocación de determinadas partes del cuerpo, liberando de presión ciertas zonas que de otra manera se verían sometidas a ella.

Protectores locales

Elementos naturales o sintéticos que, por medio de sus característica físicas, reducen la presión.

Apósitos


Reducen la presión o la fricción y son utilizados también como tratamiento. Existen varias clases:

• Película de poliuretano: son apósitos semioclusivos, permeables al vapor de agua y los gases, resistentes a la fricción e impermeables a líquidos y bacterias .
•  Hidrocoloides finos: son translúcidos y permiten observar la herida sin cambiar de apósito, reducen la fricción de la piel y pueden permanecer hasta siete días
• Espuma de poliuretano no adhesiva: reduce la presión en las zonas donde se aplica, en especial las taloneras (estos apósitos han demostrado mayor eficacia y ser más efectivos en relación al coste que el uso de vendajes almohadillados). Al ser no adhesivos, permiten la inspección diaria y la higiene de las zonas de riesgo

Otros tratamientos preventivos

•  Ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO): mejoran la hidratación de la piel y aumentan su resistencia a la fricción. Renuevan las células epidérmicas. Mejoran el nivel de oxigenación de los tejidos de apoyo, lo cual favorece la microcirculación y disminuye la posibilidad de isquemia tisular.
•  Productos barrera: son productos que protegen la piel de diversas agresiones. Se dividen principalmente en dos grupos:

1. Cremas barrera. Protegen la piel de agresiones como la fricción, cizallamiento y fluidos corporales. Reemplazan la pérdida del manto graso de la epidermis, absorben humedad y se pueden aplicar en lesiones húmedas. Pueden llevar una parte importante de zinc, elemento cicatrizante y regenerador epidérmico, o estar formados por compuestos poliméricos y dimeticona, que unen el efecto barrera con una acción emoliente.
2. Películas barrera o protectoras. Protegen la piel de la humedad y del adhesivo de los apósitos. Se pueden aplicar en piel intacta y lesionada. No se absorben y no necesitan retirarse antes de la siguiente aplicación. Son permeables al vapor de agua y transpirables al oxígeno. No se absorben nada

ULCERAS POR PRESION (UPP)

1-PATOGENIA

Sería interesante en primer lugar definir lo que es una upp. Hay muchas definiciones pero pongamos una sencilla y clara: Una úlcera por presión es toda área de lesión de la piel y tejidos subyacentes originada por un proceso isquémico producido por presión prolongada, fricción o cizallamiento entre dos planos duros. Si nos fijamos en la definición ya nos va a dar la clave principal de la etiopatogenia:presión continuada, isquemia, etc.
Efectivamente el binomio presión y tiempo es el factor determinante en el proceso para la aparición de la úlcera por presión. La presión continuada de las partes blandas causa isquemia de la membrana vascular y consecuentemente vasodilatación de la zona , eritema, extravasación de líquidos e infiltración celular.

Si este proceso no cesa, se produce una isquemia local, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceración.
Este proceso puede alcanzar ,hueso, vasos sanguíneos y nervios..
Las fuerzas responsables en la formación de las UPP son:

• PRESION: La fuerza primaria que favorece la formación de úlceras es la presión directa. La presión induce anoxia, isquemia y muerte celular. Es una fuerza que actúa de manera perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad y que provoca el aplastamiento tisular entre dos planos, uno relativo al paciente (plano esquelético, prominencias óseas) y otro externo (sillón, cama, sondas…)

La formación de una úlcera depende tanto de la presión que se ejerce sobre una zona de la piel como del tiempo que se mantiene esta presión. La ecuación “presión + tiempo = úlcera “ define claramente el concepto de úlcera por presión. Aplicar una presión baja durante un periodo de tiempo largo provoca más daño tisular que una presión alta durante un período de tiempo corto. Esto fue ratificado por Ksiak, (1990) quien afirma que la presión y el tiempo son inversamente proporcionales, esto es, para producir la lesión, a mayor tiempo se necesita menor presión.También se ha comprobado que el 90% de los enfermos con menos de veinte movimientos espontáneos durante la noche desarrollan úlceras.

La presión capilar máxima se cifra en torno a los 20mmHg y la presión tisular media se cifra clásicamente entre los 16-33 mmHg. Presiones superiores ejercidas sobre un área concreta, durante un tiempo prolongado, desencadenan el proceso isquémico.

• FRICCION: Es una fuerza tangencial, que actúa paralelamente a la piel, produciendo roce, por movimiento, tracción y arrastre.Se produce cuando una parte del cuerpo del paciente (generalmente los codos, el sacro y los tobillos) roza contra una superficie áspera como la sábana. Este roce causa el descamamiento de las células epidérmicas y disminuye la resistencia del tejido. La fricción minimiza la relación presión- tiempo que determina la aparición de isquemia cutánea.

• CIZALLAMIENTO: Combina los efectos de la presión y de la fricción. Las fuerzas de cizallamiento son fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan una sobre la otra. Estas fuerzas se producen al deslizarse la persona cuando está mal sentada y/o el cabecero de la cama se eleva más de 30º (posición de Fowler alta) .En esta situación, los tejidos externos (piel, fascias superficiales) permanecen fijos contra las sábanas mientras que los tejidos profundos (fascias profundas, esqueleto) se deslizan, los vasos sanguíneos se retuercen y se comprimen, lo cual priva de oxígeno y nutrientes a la piel. Debido a este efecto la presión que se necesita para disminuir la aportación sanguínea es menor, por lo que la isquemia del músculo se produce más rápidamente.

La disminución de la resistencia de los tejidos a estas fuerzas pueden verse alterada por varias causas:
• La edad
• La incontinencia urinaria y/o fecal
• La disminución de la sensibilidad, actividad y/o movilidad.
• El dolor.
• La presión arterial baja.
• Los déficits nutricionales.
• Las cifras de la hemoglobina baja.
• Tratamientos con: analgésicos, sedantes, citostáticos, corticoides, etc.
• Patologías asociadas como diabetes, cáncer, alteraciones vasculares, etc.


2 -COMPLICACIONES INFECCIOSAS

La microbiología de las heridas puede considerarse un ámbito complejo, y en ocasiones mal interpretado, de la medicina clínica, y no solo porque una herida proporciona un entorno en el cual el ecosistema microbiano es muy dinámico e inestable.
Se estima que el organismo humano contiene 1014 células microbianas, que superan en 10 veces el número de células mamíferas. Aunque este microbioto es necesario para la salud, conlleva el potencial de causar enfermedades cuando se presenta la oportunidad. Las infecciones aparecen cuando los microorganismos vencen al sistema inmunitario natural del huésped y la invasión y diseminación subsiguientes de microorganismos en le tejido viable causan una serie de respuestas locales y sistémicas por parte del huésped.

La mayoría de las heridas cutáneas están colonizadas con microorganismos aerobios y anaerobios, denominados frecuentemente microbioto “indígena” o normal, que derivan predominantemente de superficies mucosas como la cavidad oral y el intestino.
Este microbioto desempeña un papel importante en prevenir la colonización por agentes patógenos de virulencia significativa. Algunos consideran que la densidad microbiana es crítica en el pronóstico de la curación y la infección de las heridas, mientras que otros consideran que los tipos de microorganismos son más importantes. No obstante, en la evaluación de la probabilidad de infección deben considerarse colectivamente estos y otros factores, como la sinergia microbiana, la respuesta inmunitaria del huésped y la calidad del tejido. Independientemente del desenlace de estos procesos, el microbioto de las heridas se considera polimicrobiano. El ecosistema polimicrobiano de la herida se compone de un vasto conjunto de microorganismos que pueden clasificarse con arreglo a sus exigencias nutricionales y ambientales. Uno de los factores fundamentales, significativo para las heridas, es la disponibilidad de oxígeno, que impone los tipos de microbios que pueden proliferar:

• Aerobio obligado--------debe tener acceso al oxígeno
• Anaerobio obligado------ crecerá únicamente en ausencia de oxígeno
• Aerobio facultativo------- microorganismo anaerobio que crecerá en presencia de oxígeno
• Anaerobio facultativo---- microorganismo que puede crecer en presencia o ausencia de oxígeno.

En las infecciones de las heridas se detectan a menudo poblaciones mixtas de microorganismos aerobios y anaerobios. La presencia evidente de anaerobios es indicativa de un microentorno más complejo en la herida. Aunque la existencia de bacterias anaerobias en las heridas puede ser significativa, su presencia puede pasar a menudo inadvertida, dado que los laboratorios estándar no las detectan sistemáticamente.

Bacterias aisladas habitualmente en heridas crónicas:
Aerobios: Acinetobacter baumanii, coniformes,enterococcus faecalis,mrsa, pseudomonas aeruginosa, staphylococcus aureus, staphylococcus epidermidis, streptococcus pyogenes.
Anaerobios: Bacteroides spp. Fusobacterium spp, peptostreptococcus spp, porphyromonas spp, prevotella spp, veilonella spp.

La antigüedad de una herida influye sobre la composición y la diversidad microbiana; el desarrollo del ecosistema microbiano puede dividirse en tres fases:
La fase I se describe como un proceso aerobio y los microorganismos más representativos se clasifican en aerobios obligados o anaerobios facultativos grampositivos. Se trata de un proceso agudo.

La fase II es transicional y aparece a medida que los niveles de oxígeno se reducen por los aerobios obligados, por ejemplo, en el tejido deficientemente prefundido. Este entorno propiciará el crecimiento de microbios anaerobios, concretamente anaerobios obligados.
Si persiste un entorno de esta índole puede aparecer la fase III, que se refleja en un cambio en el microbioto predominante a una comunidad microbiana mixta, aunque favorece a los microorganismos que persisten en el curso del tiempo con menos patogenicidad estándar; las características patógenas principales comprenden la producción de enzimas y toxinas.
Históricamente., la mayoría de los cultivos aislados de las heridas crónicas se basan en la metodología del cultivo tradicional, bien sea aerobios o anaerobios, y dependen de métodos tradicionales de muestreo y detección de laboratorio. La tecnología avanzada utiliza actualmente técnicas moleculares que permiten la identificación de bacterias viables pero no cultivables(BVNC) que, en otro caso, no serían detectables por los métodos tradicionales.

INFECCION DE LAS HERIDAS
El número de microbios asociados a infecciones cutáneas y de los tejidos blandos se está incrementando.

Las bacterias, específicamente los estafilococos, no aparecen casi nunca como aislados individuales en heridas infectadas, dado que se hallan más frecuentemente en relación con otras bacterias. En numerosas heridas, cuando se utilizan técnicas de cultivo, el número de aerobios aislados fluctúa entre 1 y 8, con un promedio de 2.7 microorganismos por herida. No obstante, cuando se utilizan técnicas moleculares de detecta la presencia de un número mayor de bacterias.

Como en muchas heridas infectadas no se aprecian signos obvios, parece que el concepto de infección no debería definirse por los signos y síntomas en la herida o en el paciente. Algunos profesionales han intentado definir la infección basándose en el número de bacterias presentes: por encima de la cifra de 100000 las bacterias ocasionarían un retraso en la cicatrización. No obstante este criterio es discutible, puesto que algunas heridas se pueden considerar infectadas con recuentos inferiores, especialmente en el caso de especies muy virulentas (como el estreptococo betahemolítico), y otras cicatrizarán con normalidad con concentraciones de bacterias superiores a 100000.

Según Peel, existe infección cuando los factores de virulencia expresados por uno o más microorganismos en la herida sobrepasan el sistema inmunitario natural del huésped, con la subsiguiente invasión y diseminación de microorganismos en el tejido viable, que provoca una serie de respuestas locales y sistémicas. Esto es resumido por Ayton con la deposición y multiplicación de bacterias en el tejido con una reacción asociada del huésped, que sería una definición sencilla y útil de la infección.

CELULITIS
El término celulitis suele utilizarse frecuentemente para señalar un eritema grande que abarca tejidos profundos alrededor de la herida. Dorland describe la celulitis como una inflamación aguda, difusa, diseminada, edematosa y supurativa del tejido subcutáneo profundo, que suele involucrar al músculo y que resulta en la formación de un absceso. La celulitis es clínicamente obvia y su diagnóstico inicial puede realizarse sin necesidad de un cultivo.

BIOFILM
Se define como una fina capa de microorganismos que se adhieren a la superficie de un estructura, orgánica o inorgánica, junto a los polímeros que secretan. Los biofilms son relativamente nuevos, se refieren desde 1978 con la descripción expuesta de todo el proceso. Se observan en sistemas acuáticos e industriales, así como en un gran número de ambientes y aparatos sanitarios relevantes para la salud pública. Se reconoce su creciente valor como factor en la infección de las heridas.

Es común que las bacterias se adhieran a las superficies mediante un polisacárido extracelular que producen. Las bacterias adherentes crean microcolonias, que llevan al desarrollo de biofilms y que pueden estar formadas inicialmente por una sola bacteria y después convertirse en complejas comunidades de células. Los biofilms pueden ser un factor de cronicidad de las heridas, dado que la liberación periódica de bacterias móviles de estas colonias puede conducir a una infección. Protegen a las bacterias de los efectos de los agentes antimicrobianos, com antibióticos y antisépticos, lo que permite que los microorganismos que crecen en el biofilm sean altamente resistentes

Un modelo de biofilm puede explicar muchos de los problemas clínicos capaces de hacer que el tratamiento de las heridas sea tan intrincado y complejo. Se ha establecido que las heridas crónicas se llegan a estancar en un estado inflamatorio crónico. Esta inflamación crónica se define a nivel molecular por incremento de las MMP 2 y 9 derivadas de macrófagos, la MP8 derivada de neutrófilos y la elastasa 8. A nivel celular, predominan excesivos neutrófilos en el lecho de la herida.

La etiología de las infecciones de las UPP suele ser polimicrobiana. El principal patógeno es el s. aureus, pero los gérmenes anaerobios desempeñan un importante papel, pueden colonizar el 30% de este tipo de heridas y cuando encontramos síntomas hasta el 50%.

3- TRATAMIENTO LOCAL DE LAS UPP

Las directrices para el tratamiento local de la herida tienen como objetivo la preparación del lecho de la herida y la creación de un ambiente óptimo para que la herida cicatrice. Estas directrices se resumen en:
• Limpieza de la herida.
• Desbridamiento.
• Tratamiento de las flictemas.
• Prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección.
• Elección del apósito.

LIMPIEZA DE LA HERIDA
La presencia de restos representa una obstrucción mecánica para el tejido de granulación y es una barrea para la penetración de los tratamientos tópicos. Por este motivo se recomienda:
• Utilizar suero salino para limpiar las UPP.
• No limpiar la herida con antisépticos cutáneos, ya que son citotóxicos para el tejido sano.
• Para la limpieza de la úlcera debe hacerse la presión suficiente en la irrigación. El lavado con una jeringa de 20-30 ml y con una aguja de 0.9 x 25 proporciona la fuerza suficiente para eliminar bacterias y otros restos.
• Secar solo la piel perilesional y dejar húmedo el lecho ulceral, con el fin de evitar traumatismos por fricción en esa zona.

DESBRIDAMIENTO
La presencia de tejido desvitalizado o necrosado es un obstáculo para el proceso de cicatrización, ya que aumenta la probabilidad de infección y dificulta la cicatrización y la valoración de la úlcera. Para curar la úlcera es necesario eliminar este tejido mediante el desbridamiento.
De los distintos métodos de desbridamiento se aconseja el autolítico, el enzimático y el cortante. Son métodos compatibles entre si, y se recomienda que se usen para hacer más eficaz y rápido el proceso

El desbridamiento cortante se recomienda:
• Hacerlo por planos y en diferentes sesiones
• En caso de hemorragia, hacer compresión directa y aplicar apósitos de alginato, con cura seca las 24 horas siguientes
• Evitar hacerlo a los pacientes con antiagregantes y con coagulopatías
• Los talones se aconseja desbridar solo con escaras que presentan colección líquida por debajo

Desbridamiento enzimático:
Consiste en aplicar una pomada en la herida que contiene enzimas exógenas (colagenasa,estreptoquinasa, papaína-urea..), que funcionan de manera sinérgica con las enzimas endógenas degradando la fibrina, el colágeno desnaturalizado y la elastina. Con la colagenasa es necesario proteger la piel periulceral mediante una película de barrera (pasta de zinc, película cutánea, etc.).Las curas deben hacerse cada 24 horas. El hidrogel potencia la acción de la colagenasa

Desbridamiento autolítico
Es el menos traumático y el más selectivo, pero también el más lento. Es el que ocurre de manera natural en todas las heridas. La utilización de apósitos modernos basados en los principios de cura en ambiente húmedo puede facilitar este proceso.

TRATAMIENTO DE LAS FLICTENAS
Si hay flictenas hay que aspirar asépticamente su contenido con jeringa y aguja, mantener la epidermis sobre la lesión y colocar un apósito.

PREVENCION Y ABORDAJE DE LA INFECCION
• Utilizar guantes estériles para cada paciente. Si un paciente tiene varias úlceras, hay que curar la más contaminada en último lugar.
• Aislar y retirar los apósitos sucios y el material contaminado de cada paciente.
• Hacer correctamente la limpieza y el desbridamiento porque se minimiza el riesgo de infección.
• Para desbridar utilizar instrumentos estériles.
• Proteger las UPP de fuentes exógenas de contaminación.
• Si hay signos de infección local, hay que intensificar la limpieza, el desbridamiento y hacer un cultivo.
• Se aconseja no usar antisépticos locales para reducir el nivel de bacterias.
• Se aconseja no usar antibióticos tópicos para reducir el nivel de bacterias.
• Los antibióticos sistémicos no son necesarios en las UPP con signos clínicos únicamente de infección local.
• Los pacientes con sospecha de celulitis, osteomielitis o bacteriemia deberán ser tratados con antibióticos sistémicos de manera empírica.
• No hay evidencias científicas suficientes que apoyen el uso de apósitos de plata, no obstante según la experiencia clínica de grupos de expertos en las UPP, se recomienda usarlos si se tiene sospecha de infección y en el caso en que haya fracasado el tratamiento convencional y la úlcera no evolucione adecuadamente.

ELECCION DE UN APOSITO
Hay evidencias clínicas que avalan que la cura en ambiente húmedo es más costoefectiva que la cura tradicional. De acuerdo con su manera de actuar se pueden clasificar en cinco grupos:
• Apósitos no adherentes: Se utilizan para prevenir la adherencia al lecho de la herida y permitir el drenaje libre del exudado. Se aplican directamente sobre la superficie de la lesión y están indicados para heridas superficiales o con exudación ligera (gasa-tul, lámina de silicona).
• Apósitos cuya estructura no cambia: Su estructura física no cambia. Inciden de manera pasiva en el lecho de la herida, crean un ambiente húmedo y favorece la fisiología de curación de la herida mediante el propio exudado, algunos reducen el olor de la contaminación. Son los apósitos de carbón activado, los hidrogeles y las espumas de poliuretano.
• Apósitos cuya estructura cambia: En contacto con el exudado de la herida, la estructura física del apósito cambia formando un gel que mantiene el ambiente húmedo y favorece la curación. Son ejemplos los alginatos y los productos con carboxilmetil celulosa sódica (hidrocoloides e hidrofibra de hidrocoloides).
• Apósitos bioactivos: Aportan sustancias que actúan en el lecho de la herida y que tienen capacidad de incidir activamente en el proceso de cicatrización.Son los de ácido hialurónico,de colágeno, con carga iónica y moduladores de las proteasas.
• Apósitos antimicrobianos: Contienen agentes antimicrobianos (plata,yodo,clorhexidina.miel).
No hay evidencias científicas suficientes para decidir que apósitos son más efectivos, la guía NICE recomienda utilizar los apósitos modernos, que crean un ambiente húmedo, y elegirlos según la disponibilidad de recursos, la morfología de la úlcera, el estadio y si hay infección o necrosis.



Javier Castro Prado


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