MANEJO DE PRESIONES

Existen cuatro pilares fundamentales para minimizar el efecto de la presión: movilización (actividad y ejercicio), cambios posturales, utilización de superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) y protección local ante la presión.

MOVILIZACION

• Elaborar un plan de cuidados que estimule la actividad y el movimiento del paciente


• El paciente y/o el cuidador colaborarán en el plan de cuidados establecido y se les informará de la importancia que tiene sobre la circulación la realización de ejercicios activos y pasivos
• Levantar de la cama para deambular o levantar del sillón dos o tres veces al día (si la situación del paciente lo permite)


• Se proporcionará dispositivos de ayuda como muletas, andador, barandilla en lateral de la cama, etc.


• En los pacientes con movilidad comprometida se realizarán ejercicios pasivos.


• Considerar la derivación a fisioterapia.

CAMBIOS POSTURALES

Los cambios posturales son imprescindibles en la prevención y en el tratamiento de las úlceras por presión (UPP). Cada vez es más frecuente encontrar en los domicilios personas con dependencia severa o total. Es importante enseñar al paciente a reposicionarse por sí mismo o, en su defecto, entrenar al cuidador en la aplicación de los cambios posturales.
Los cambios posturales se realizan para reducir o aliviar la duración y la magnitud de la presión sobre las zonas vulnerables del cuerpo. Las altas presiones sobre las prominencias óseas durante un corto espacio de tiempo resultan igual de dañinas que las bajas presiones sobre prominencias óseas durante un largo espacio de tiempo. Para reducir el riesgo de que el paciente desarrolle UPP hay que reducir eltiempo y la cantidad de presión a los que está expuesto.
El cambio de posición consiste en mover al paciente a una posición diferente para eliminar o redistribuir la presión de una parte del cuerpo. Si un paciente con una UPP permanece acostado o soporta peso en la
zona afectada, se interrumpe el flujo sanguíneo en los capilares de los tejidos y no hay suministro de oxígeno o de nutrientes hacia la herida ni eliminación de los productos de desecho desde la herida (necesario para
la cicatrización). La mejor práctica internacional preconiza el cambio de posición como un componente integral de una estrategia de tratamiento de las UPP. Aunque se recomienda el cambio de posición, todavía existen pocas pruebas científicas para basar las decisiones clínicas. Existe una gran confusión respecto a la frecuencia del cambio de posición necesaria: la Agency for Healt Care Policy and Research, de Estados Unidos (AHCPR, 1992) recomienda cambios cada dos horas, mientras que el European Pressure Ulcer Advisory Panel (EUAP, 1988) y el National Institute of Clinical Evidence del Reino Unido (NICE, 2005 recomiendan movilizar al paciente de acuerdo con lo requerido por cada uno.

En términos generales, no hay pruebas disponibles provenientes de ensayos controlados aleatorios (ECA). El cambio de posición aún tiene una función central en el tratamiento de los pacientes con UPP. Esto no es un concepto nuevo, realmente se ha tratado en la bibliografía durante mucho tiempo y, ya desde 1848, Robert Graves describía cómo las úlceras podían prevenirse y las trató con más efectividad mediante el cambio de posición. A día de hoy, la cuestión de si el cambio postural logra alguna diferencia en la cicatrización de la úlcera todavía tiene que ser investigada de una forma metodológicamente sólida. El cambio postural continúa recomendándose como parte de las estrategias de prevención y tratamiento de las UPP.

Recomendaciones generales

•  El cambio de postura del paciente como estrategia de prevención debe tener en cuenta el estado del paciente y la superficie de apoyo que se esté utilizando.
•  La frecuencia de cambios posturales dependerá del individuo y de la superficie de apoyo que se esté usando.
•  La frecuencia de cambios posturales vendrá determinada por la tolerancia del tejido del individuo, su grado de actividad y movilidad, su estado de salud general, los objetivos globales del tratamiento y una evaluación del estado de la piel.
•  Si el paciente no responde como se esperaba al régimen de cambios posturales hay que reconsiderar la frecuencia y el método empleados.
• La necesidad de cambios posturales debe valorarse de forma regular.
• Los pacientes de más peso necesitan un número mayor de recolocaciones.
•  Se evitará colocar al paciente directamente sobre las prominencias óseas y sobre las úlceras.
•  Los cambios posturales mantendrán la comodidad del paciente, su dignidad y su capacidad funcional.
• Es necesario cambiar la postura al paciente de manera que se alivie o se redistribuya la presión.
•  Se evitará ubicar al paciente directamente sobre dispositivos como tubos o sistemas de drenaje.
•  Se utilizarán aparatos auxiliares para desplazar a los pacientes y reducir así la fricción y la cizalla
• Se registrará la pauta de cambios posturales especificando la frecuencia, la posición adoptada y la evaluación del resultado del régimen de recolocación.

Recomendaciones para pacientes encamados

•  En términos generales, se realizarán cambios posturales cada 2 o 5 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotación determinada
• Utilizar superficies especiales adecuadas.
•  La cama estará lo más horizontal posible.
•  Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre sí.
•  Evitar posturas que aumenten las presiones, como la de Fowler de más de 30º, la posición acostado de lado de 90º (no sobrepasar los 30º de inclinación) o la posición semirecostado.
•  Si es necesario que el paciente se siente en la cama, evitar la elevación del cabecero y la posición de hombros caídos, que provoca presión y cizalla en el sacro y el cóccix. Esta postura se mantendrá el menor tiempo posible.
• Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio del paciente.
• No arrastrar al paciente al cambiarlo de postura. Para evitar esto se recomienda colocar (perfectamente estirada) una tercera sábana entremetida o sábana travesera.
•  Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas.
•  Seguir las recomendaciones de salud laboral sobre manejo de pesos y carga.

Recomendaciones para pacientes en sedestación

•  Colocar al paciente de manera que le sea posible realizar todas las actividades que pueda.
•  Situar los pies sobre un banquito o un reposapiés cuando los pies no alcancen el suelo (ya que cuando los pies no descansan sobre el suelo, el cuerpo se desliza hacia fuera de la silla).
•  Limitar el tiempo que un paciente está sentado en una silla sin alivio de la presión. Cuando un paciente está sentado, el peso del cuerpo causa la mayor exposición a la presión que puede ejercerse sobre las tuberosidades isquiáticas. Como el área cargada es relativamente pequeña, la presión será alta; por lo tanto, sin alivio de la presión, se originará una UPP muy rápidamente.
•  Utilizar un sillón adecuado, cómodo, con reposabrazos y el respaldo un poco inclinado hacia atrás
• Adaptar la profundidad de la silla a la longitud del muslo.
• Colocar al paciente con la espalda lo más recta posible y apoyada en el respaldo. Valorar la necesidad de dispositivos de ayuda para mantener la postura.
• Instruir al paciente para que se recoloque cada 15 minutos. Si no pudiera, hay que formar al cuidador para que lo haga por lo menos cada hora.
•  El paciente de alto riesgo no debe permanecer más de 2 horas sentado, aunque se utilicen sistemas de alivio de la presión.
•  Se emplearán cojines especiales de alivio de presión. No se utilizarán cojines con forma de flotador, ya que provocan edema, congestión e isquemia y favorecen la aparición de UPP 
•  Si el paciente tiene úlceras en la zona sacra, evitar que esté sentado. Sentarlo solo en periodos limitados (en las comidas).
•  Si no se pueden mantener estas recomendaciones, retornar al paciente a la cama.

Posiciones terapéuticas


Decúbito supino

• Colocar al paciente boca arriba, sin elevar la cabeza más de 30º.
•  Poner una almohada debajo de la cabeza, cuello y región superior de los hombros.
•  Situar un cojín debajo de las piernas (gemelos), evitando el contacto de los talones con la cama.
• Mantener los pies en ángulo recto, antiequino.
• En la zona lumbar, si existe una marcada lordosis, se pude colocar una pequeña almohada.
• Colocar almohadas debajo de los brazos. Estas almohadas evitan la rotación externa de la cadera.
•  Mantener la cabeza alineada con el resto del cuerpo, las rodillas en posición ligeramente flexionada evitando la hiperextensión (si es necesario, situar una almohada debajo de las rodillas), codos y manos en ligera flexión.
  Las zonas corporales que soportan mayor presión en esta posición son: talones, cóccix, sacro, zona occipital, escápulas y codos

Decúbito lateral

•  Poner al paciente de costado, girándolo en bloque, para continuar la alineación corporal.
• Situar una almohada debajo de la cabeza y el cuello.
• Colocar una almohada paralela a la espalda, manteniendo la alineación corporal, y sacar hacia fuera el hombro sobre el que se apoya el paciente. La espalda quedará apoyada en la almohada formando un ángulo de 30-45º.
•  Situar una almohada entre las piernas, desde la ingle hasta el pie, consiguiendo una posición oblicua de 30º o de decúbito lateral parcial y evitando la fricción entre las rodillas. Las piernas quedarán en
  ligera flexión.
•  Almohada debajo del brazo superior.
•  Pies y manos en posición funcional

Las zonas corporales que soportan mayor presión es esta posición son: orejas, omóplatos, costillas, crestas ilíacas, trocánteres, gemelos, tibias y maléolos.

Decúbito prono

•  Girar al paciente hasta que quede bocabajo y ubicar la cabeza de lado sobre una almohada pequeña. Si es posible, mejor sin almohada para favorecer el drenaje de las secreciones.
• Almohada en la región esternal sin coger los hombros. Colocar los brazos en extensión ligeramente flexionados.
•  Poner otra almohada entre el diafragma (por debajo de las mamas en las mujeres) y las crestas ilíacas para favorecer la expansión torácica y para mantener la espalda recta. No apoyar las crestasilíacas sobre la almohada.
• Almohada bajo la porción inferior de las piernas y los pies en ángulo recto.
• Liberar de presión los dedos de los pies, las rodillas, los genitales y los pechos

Las zonas corporales que soportan mayor presión es esta posición son: mejillas y orejas, mamas en mujeres, genitales en hombres, apófisis acromial de hombros, rodillas y dedos de los pies.

Sedestación

• Lo ideal es utilizar un sillón cómodo y con el respaldo un poco inclinado hacia atrás.
•  Colocar una almohada detrás de la cabeza y en la región cervical y un cojín en la zona lumbar.
• Situar otra almohada bajo las piernas y debajo de los pies, manteniéndolos en ángulo recto.
•  Poner una almohada debajo de cada brazo.
•  Cuidado con la ubicación de las sondas y bolsas colectoras.
• Si está sentado en una silla, separar un poco las rodillas para evitar el contacto entre las prominencias óseas.
• Si está sentado en la cama (posición de Fowler) se flexionarán un poco las rodillas para liberar el hueco poplíteo y así evitar la hiperextensión y el deslizamiento.
  Las zonas corporales que soportan mayor presión es esta posición son: omóplatos, sacro y tuberosidades isquiáticas.

Superficies especiales para el manejo de la presión


Las superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) son superficies que presentan propiedades de reducción o alivio de la presión y sobre la que puede apoyarse una persona totalmente o en parte.
Algunas superficies pueden reducir el efecto de la fricción y del cizallamiento, así como el calor y la humedad.

•  Reducción de presión: disminuyen la presión en los tejidos, no necesariamente por debajo del cierre capilar, al repartirse la presión por todo el cuerpo del paciente.
• Alivio de presión: proceso dinámico que consiste en eliminar la presión en periodos de tiempo determinados, lo cual se consigue alternando diferentes tipos de presiones en distintos puntos de apoyo. En este caso, la presión se reduce por debajo de la oclusión capilar.
  Los distintos tipos de superficie de apoyo se dividen en dos grupos: superficies estáticas y dinámicas

Superficies estáticas


Actúan aumentando el área de contacto con el paciente y repartiendo la presión. Son superficies estáticas las colchonetas, los colchones y cojines de diverso material:

•  De espuma de alta densidad (poliuretano).
• De fibras especiales (siliconadas).
• Viscoelásticos
• De aire.
•  De gel.

Las espumas viscoelásticas sontermosensibles, se adaptan a la forma del cuerpo y reducen los puntos de
presión entre el cuerpo y la superficie de descanso. Existen colchones diseñado para incubadoras con una
capa de 3 cm.
Las fibras siliconadas son fibras de núcleo hueco que proporcionan un flujo de aire constante. Se adaptan a la forma del cuerpo distribuyendo la presión. Existen también dispositivos como cojines y colchonetas,
así como algunos para recién nacidos.
Las superficies de aire están formadas por dos circuitos de células de aire que se inflan y desinflan secuencialmente en los cambios de posición del paciente.
Las superficies de gel suelen ser cojines y protectores de formas y tamaños diversos. Son muy pesados.

Superficies dinámicas

Se pueden variar los niveles de presión mediante un cambio constante de los puntos de apoyo del paciente:

• Colchonetas y cojines. Alternantes de aire, de celdas pequeñas, medianas y grandes.
•  Colchones. De reemplazo de aire alternante
•  Camas. Fluidificadas y bariátricas. Camas que realizan cambios posturales automáticos.

Las colchonetas de celdas pequeñas (se colocan encima del colchón) están fabricadas en PVC y formadas por celdas con forma de burbuja y poca altura. Constan de un compresor que infla y desinfla las celdas,
aliviando la presión en diferentes puntos durante periodos cortos.

Existen distintos modelos según la altura de la celda y la duración del ciclo. El peso máximo del paciente oscila entre 90 y 120 kg.

La colchoneta de celdas medianas está formada por celdas independientes con forma de tubo, que se pueden sustituir si se perforan. Hay varios modelos según el número y la altura de las celdas, la duración
del ciclo, si tienen sistema de resucitación cardiopulmonar (RCP), la rapidez y la facilidad para vaciar las celdas del tórax. El peso máximo del paciente es de 90 a 140 kg.

La colchoneta de celdas grandes tiene las celdas de más de 20 cm. Existen modelos con tres o más zonas diferenciadas y en cada una de ellas el ciclo de inflado es independiente del resto y así se pueden seleccionar las zonas del cuerpo del paciente con riesgo de desarrollar UPP. La zona de la cabeza puede estar estática o a baja presión continua, en la zona del cuerpo hay ciclos de baja presión alterna y la frecuencia de los ciclos aumenta en la zona de los talones. El peso máximo del paciente es de 90 a 180 kg.

El colchón dinámico de reemplazo sustituye al colchón tradicional. Está formado por una base de espuma de densidad alta sobre la que se incorporan celdas de 21 cm de altura de poliuretano en forma de tubo y todo ello cubierto por una funda. Hay diversos modelos según el número y altura de las celdas, duración del ciclo (de 5 a 25 minutos), el sistema de RCP o la posibilidad de seleccionar superficie firme para los cuidados. El peso máximo del paciente es de 120 a 250 kg.

El colchón de reemplazo de lateralización es similar al anterior pero con grupos de celdas longitudinales, que permiten mantener al paciente en decúbito lateral vaciando las diferentes secciones.

La cama bariátrica se puede colocar en cualquier posición: lateral, vertical o en sedestación. Incluye una SEMP dinámica, puede tener sistema rotatorio y soporta hasta un peso superior a 400 kg.

La cama fluidificada consiste en un tanque profundo con microesferas de vidrio calcosódico y un flujo constante de aire que pasa al tanque agitando las esferas, las cuales adquieren las características de un líquido. Está indicado para pacientes con UPP múltiples. El paciente experimenta una sensación cómoda de flotación sin sentirse inestable.

Es muy importante destacar que el uso de las SEMP no sustituye al resto de los cuidados, cambios posturales, cuidados de la piel, etc.

Recomendaciones para el uso de SEMP

•  Para la selección de una superficie de apoyo apropiada se deben tener en consideración, además del nivel percibido de riesgo o la categoría de la úlcera, factores como el nivel de movilidad en la cama y las circunstancias de la provisión de cuidados.
• Seleccionar una SEMP compatible con el contexto de los cuidados.
• Verificar que la superficie de apoyo esté dentro del periodo de vida útil.
•  No hay evidencias de la superioridad de un colchón de espuma de gran especificación sobre otros colchones alternativos de espuma de alta especificación.
•  Utilizar una SEMP dinámica en el caso de pacientes con un mayor riesgo de desarrollar úlceras por presión si no es posible realizar una recolocación manual frecuente.
•  Tanto los colchones activos de reemplazo como los sobrecolchones tienen una efectividad similar en cuanto a la incidencia de las UPP.
•  No utilizar sobrecolchones de aire de presión alternante formados por pequeñas celdas (< 10 cm) ya que no pueden inflarse lo suficiente como para asegurar el alivio de la presión sobre las celdasde aire desinfladas.
• Utilizar SEMP cuando el paciente esté en sedestación.
• La elección de las SEMP para pacientes con UPP deben hacerla profesionales sanitarios.

Criterios para la elección de las SEMP


No existe ninguna evidencia científica para la elección de unas u otras SEMP. En general, los ECA que examinaron las SEMP de presión alternante están mal redactados y son muy pequeños, por lo tanto se
necesitan más ensayos para determinar su eficacia clínica. El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) estableció mediante consenso algunas recomendaciones:

•  Pacientes de bajo riesgo: superficie estática (colchón viscoelástico o colchón de espuma de alta densidad)
• Pacientes de riesgo medio: superficie dinámica (colchoneta de aire alternante de celdas grandes).
• Pacientes de alto riesgo: colchón de aire alternante de celdas grandes, colchón de aire alternante de posicionamiento lateral.
  Los pacientes de riesgo medio y alto, cuando estén en sedestación, deben utilizar un cojín con capacidad de reducción de la presión.
  Es muy importante recordar que la utilización de las superficies especiales de apoyo no sustituye los cambios posturales ni el resto de los cuidados

Protección local ante la presión


Para la protección local se pueden utilizar, en las zonas de riesgo, sistemas especiales que reducen la presión. Estos dispositivos deben cumplir los siguientes requisitos:

•  Permitir la inspección de la piel al menos una vez al día.
• Que sean compatibles con otros cuidados.
•  Al retirarlos, no deben erosionar la piel.

Se pueden dividir los dispositivos especiales en tres tipos:

•  Posicionadores.
•  Protectores locales.
•  Apósitos.

Posicionadores


Son sistemas que permiten una correcta colocación de determinadas partes del cuerpo, liberando de presión ciertas zonas que de otra manera se verían sometidas a ella.

Protectores locales

Elementos naturales o sintéticos que, por medio de sus característica físicas, reducen la presión.

Apósitos


Reducen la presión o la fricción y son utilizados también como tratamiento. Existen varias clases:

• Película de poliuretano: son apósitos semioclusivos, permeables al vapor de agua y los gases, resistentes a la fricción e impermeables a líquidos y bacterias .
•  Hidrocoloides finos: son translúcidos y permiten observar la herida sin cambiar de apósito, reducen la fricción de la piel y pueden permanecer hasta siete días
• Espuma de poliuretano no adhesiva: reduce la presión en las zonas donde se aplica, en especial las taloneras (estos apósitos han demostrado mayor eficacia y ser más efectivos en relación al coste que el uso de vendajes almohadillados). Al ser no adhesivos, permiten la inspección diaria y la higiene de las zonas de riesgo

Otros tratamientos preventivos

•  Ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO): mejoran la hidratación de la piel y aumentan su resistencia a la fricción. Renuevan las células epidérmicas. Mejoran el nivel de oxigenación de los tejidos de apoyo, lo cual favorece la microcirculación y disminuye la posibilidad de isquemia tisular.
•  Productos barrera: son productos que protegen la piel de diversas agresiones. Se dividen principalmente en dos grupos:

1. Cremas barrera. Protegen la piel de agresiones como la fricción, cizallamiento y fluidos corporales. Reemplazan la pérdida del manto graso de la epidermis, absorben humedad y se pueden aplicar en lesiones húmedas. Pueden llevar una parte importante de zinc, elemento cicatrizante y regenerador epidérmico, o estar formados por compuestos poliméricos y dimeticona, que unen el efecto barrera con una acción emoliente.
2. Películas barrera o protectoras. Protegen la piel de la humedad y del adhesivo de los apósitos. Se pueden aplicar en piel intacta y lesionada. No se absorben y no necesitan retirarse antes de la siguiente aplicación. Son permeables al vapor de agua y transpirables al oxígeno. No se absorben nada